00:00:00: Wenn ich von einer Million Behandlungen pro Jahr ausgehe, dann haben wir circa hundert Fehler die passieren.

00:00:10: Dann sprechen wir wenn mal hundert Fehlern einer Millionen Behandlung gegenüberstellen – von Null Komma Null ein um Mill und das sind wirklich einen Hoch-Sicherheitsbereich unterwegs Und grundlegend ja wo Menschen arbeiten passieren Fehler.

00:00:28: Wie kann man vermeiden, dass man Unfall mit einem Auto macht indem er nicht autofährt und in dem er kein Fußgänger ist.

00:00:35: Und indem man einfach zu Hause sitzt aber auch zuhause kann einen Kasten entgegenfliegen.

00:00:41: Man hat sich dann auch verletzt oder ist gestorben.

00:00:45: Das Wichtigste ist das eine OB-Checkliste seine Wirkung da dann auch tatsächlich entfalten kann wenn jedes Team Mitglied gleichwertig ist also eine flache Hierarchie wenn sich jeder auch tatsächlich traut, seine Meinung zu äußern.

00:01:10: Wer sich eine Operation unterzieht gibt für einige Stunden einen großen Teil der Kontrolle ab.

00:01:16: Patientinnen und Patienten müssen darauf vertrauen dass das richtige Verfahren geplant ist und das gesamte Team weiß was zu tun ist.

00:01:24: In Österreich haben in den letzten Monaten einige Berichte über schwerwiegende Operationsfehler für große Aufmerksamkeit gesorgt.

00:01:32: In Innsbruck wurde eine Patientin am falschen Knie operiert, in Linz wurde bei einer jungen Frau die gesunde Gebärmutter entfernt und auch im Graz führte ein fehlerhafter Befund zu einem nicht notwendigen

00:01:45: Eingriff –

00:01:45: nämlich der Entfernung eines Lungenflügels.

00:01:49: Solche Ereignisse sind außergewöhnlich, gerade deshalb werfen sie grundlegende Fragen auf.

00:01:55: Wie sicher sind die Abläufe im Operationssaal?

00:01:58: Wer darf einen Eingriff stoppen wenn etwas unklar ist und wie verhindert man das eine Checkliste nur noch rutinemäßig ausgefüllt wird und dabei ihre eigentliche Schutzwirkung verliert?

00:02:09: Darüber spreche ich heute mit Privato-Zentmagister Dr.

00:02:13: Gerhard Sendlhofer, er ist Professor für Patientinensicherheit und Nachhaltigkeit in der Chirurgie an der Medizinischen Universität

00:02:21: Graz.

00:02:22: Herzlich willkommen im Hörgang!

00:02:25: Mein Name ist Johanna Wolfsberger, ich bin Medizinschonalistin bei Springer Nature.

00:02:31: Herr Prof.

00:02:32: Sendelhofer wir sprechen diese Fälle so deutlich an weil sie viele Menschen beschäftigt und auch verunsichert haben.

00:02:38: Dabei geht es natürlich nicht um einen pauschalen Vorwurf, sondern um das Vertrauen der Patientinnen und Patienten.

00:02:45: Was sagen Sie einem Menschen, der solche Berichte hört und sich fragt?

00:02:48: Kann ich mich im Operationssaal wirklich sicherfüllen?

00:02:51: Also grundlegend sage ich all jenen die über dieses Thema mehr erfahren wollen dass die Medizin ein Hochrisikobereich ist aber auch eine Hochsicherheitsmedizin darstellt.

00:03:05: Das heißt Wenn wir jetzt überblicke ich unsere Zahlen am LKH Unif-Klinikum Graz, am besten natürlich.

00:03:13: Wenn ich von einer Million Behandlungen pro Jahr ausgehe die wir so grundlegend haben das Bienen haltet stationäre Aufenthalte und ambulante Aufentalte wo gewisse Untersuchungen und Therapien durchgeführt werden dann haben wir pro Jahr circa hundert Fehler die passieren die aufschlagen bei uns und dann sprechen wir, wenn mal hundert Fehler einer Million Behandlungen gegenüberstellen von Null Komma Null ein um Milch.

00:03:47: Das heißt, Einhundert Parts per Millen.

00:03:51: Und das sind wirklich einen Hoch-Sicherheitsbereich unterwegs.

00:03:55: Grundlegend ja wo Menschen arbeiten passieren Fehler.

00:03:59: Das ist allgemein so, dass es im privaten Umfeld wie im beruflichen Umfeld Es werden überall Fehler passieren.

00:04:08: Natürlich versuchen wir, und das ist auch die Aufgabe von mir und meinem Team, die mögliche systematische Fehler zu entdecken und mit geeigneten Maßnahmen diesen Fehlern entgegenzuwirken damit wir die Mitarbeiterinnen und Patienten so sicher wie möglich durch den gesamten Prozess begleiten können.

00:04:30: Sie sind Professor für Patientinensicherheit.

00:04:33: Der Begriff klingt naheliegend, aber was bedeutet er im medizinischen Alltag ganz konkret?

00:04:39: Also ganz konkret muss man unterscheiden wenn man von Patientensicherheits spricht.

00:04:44: nicht alles ist das Thema Patienten-Sicherheit.

00:04:47: also es gibt Komplikationen bei einer Therapie beim chirurgischen Eingriff bei einer Behandlung und Kompliktionen sind in der Regel oder sind bekannte Schwierigkeiten, die im Zuge einer Behandlung auftreten können.

00:05:01: Darüber werden die Patientinnen auch aufgeklärt.

00:05:05: also man erfährt zum Beispiel das in zehn Prozent der Fälle die Narbenbildung zum Beispiel bei dieser Operation etwas länger dauert als bei einer anderen Operation oder so etwas darüber wenn die Patienten aufgeklärt und da spricht man von einer Komplikation einen Medizinischen Fehler, das ist etwas wo man Patienten kundlegend nicht darüber informiert und aufklärt.

00:05:32: Weil dass ihr eigentlich gar nicht eintreten dürfte wie zum Beispiel ich markiere das linke Knie weil sie früher einen Fall angesprochen haben mit einer Seitenverwechslung und operiere am rechten Knie.

00:05:45: Das sind sogenannte Never Events also Ereignisse die nie hätten passieren dürfen oder ein treten dürfen.

00:05:52: Um diese Thematik kümmert sich der Bereich Patientensicherheit.

00:05:56: Der ist natürlich sehr weit gegriffen, beinhaltet einiges.

00:06:01: Ist das ganze chirurgische Setting natürlich ein Thema?

00:06:04: Da ist das Thema Hygiene ein Thema, was sicher auch auf die Patientensicherung auswirkt.

00:06:09: Da ist es Thema Medikationsfehler, die passieren können und so weiter und so fort.

00:06:14: also das Gebiet ist sehr groß Und eben wie gesagt wir eingangs erwähnt Fehler können tatsächlich überall passieren und darf sich auch nicht auf falschen Blase bewegen.

00:06:26: Und glauben, es ist jetzt alles fehlerfrei.

00:06:28: Gehen wir in den Operationssaal?

00:06:30: An dem Beginn einer Operation.

00:06:33: können Sie uns anhand eines Beispieles sagen, an welchen Stellen die Sicherheit wirklich aktiv hergestellt werden muss.

00:06:40: Das beginnt eigentlich schon sehr früh.

00:06:41: also wenn man jetzt dran denkt an eine Operation und dass der Patient in einen OB kommt und beginnt die ganzen Sicherheitsmechanismen bereits auf der Station Das heißt, wenn der Patient stationär sagen wir oder tagesklinisch aufgenommen wird.

00:06:57: Wenn die ganze Administration erledigt ist bekommt der Patient und die Patienten zugleich einen Patienten-Armband.

00:07:04: auch diesen Patienten Armband ist in der letzten Zeit durch die Digitalisierung natürlich auch der Barcode oder ein QR Code hinzugekommen Und dieser QR code barcode ermöglicht uns in weiterer Folge sehr viele automatisierte Überprüfungen.

00:07:21: Das heißt Schritt eins ist Patienten-Identifikationsanband.

00:07:24: Das soll gewährleisten, dass wir immer mit dem richtigen Patienten es zu tun haben in unterschiedlichen Prozessschritten.

00:07:31: Dann beginnt's auf der Station.

00:07:33: Patient liegt klassischerweise in einem Neapet oder Einpetsimmer.

00:07:37: Der Operateur kommt zum Patienten und klärt ihn auf über den bevorstehenden Eingriff.

00:07:43: Und wenn die Möglichkeit einer Seitenverwechslung bestünde im linken, rechten Knie dann werden solche Eingriffe auch markiert mit einer sogenannten Seitenmarkierung, mit einem Stift und dort wird dann ein Pfeil hingemacht zu dem Teil wo eingegriffen werden soll oder wo der Eingriff stattfindet.

00:08:03: Dann gibt es in weiterer Folge eine prä-operative Checkliste.

00:08:08: diese prä operative Checkliste beinhaltet ganz viele Punkte die seitens der diplomierten Pflege unter pflegenden Wachassistenz auf einer Station abgefragt werden.

00:08:21: Da wird noch einmal hinterfragt, gibt es für diesen Patienten eine OB-Aufklärung?

00:08:25: Eine Unterschriebene.

00:08:26: Gibt's für diesen Patient eine Anesthesie-Einwilligung?

00:08:30: Ist die Seite markiert, wenn eben die Verwechslungsgefahr von der Seite her besteht?

00:08:35: Sind ... ist die Antibiotika Prophylaxe angeordnet bei diesem Patienten oder hat sie schon gegeben werden müssen und auch schon sein?

00:08:44: Und da gibt ganz viele weitere Fragen noch, die abgeklärt werden.

00:08:50: wer antwortet sind, dann wird der Patient in den OB transportiert.

00:08:56: Und damit auch der richtige Patient in dem richtigen OB kommt gibt es einen Patienten-Transportdienst.

00:09:04: dieser Patienten-Transportdienste scant beim Abholen des Patienten das Patientenanband und bestätigt somit ich nehme den Herrn Sendelhofer mit und nicht den Herrn Meier und der Auftrag lautet auch er muss den Herrn Sendlhofer.

00:09:20: Und nur wenn das matcht, können wir uns sicher sein, dass einmal der richtige Patient zum OB kommt.

00:09:25: Und dann beim OB bei der OB-Schleuse ankommt wird wiederum das Patientenarmband gescannt von der OB Pflege oder Anesthesitpflege und dann öffnet sich die sogenannte OP-Checkliste.

00:09:41: Die OP Checkliste wurde vor vielen Jahren von der WHO ins Leben gerufen Und ist mittlerweile, glaube ich sicherlich auf der ganzen Welt in unterschiedlicher Art und Weise in Verwendung.

00:09:54: So auch bei uns.

00:09:55: Bei uns ist sie allerdings in der letzten Zeit digitalisiert worden damit wir alle Informationen die wir benötigen auch digital sofort zur Verfügung haben.

00:10:06: Und Patient wird gescannt es geht seine Checkliste auf und dann beginnt laut der WHO OP-Checkliste das signin.

00:10:14: beim SignIn wird noch einmal geprüft, bevor der Patient in Anesthesie versetzt wird.

00:10:20: Dass der richtige Patient da ist, dass noch einmal die Seite kontrolliert wird, dass hinterfragt wird gibt es einen schwierigen Atemweg falls man intubieren muss und so weiter.

00:10:31: Dass man darauf schon vorbereitet ist und noch viele weitere Punkte, Blutkonserven bestellt oder sogar mal reserviert.

00:10:39: Wenn das erledigt ist dann geht er zur Anesthisie Einleitung.

00:10:44: Dort ist dann noch einmal ein Check seitens der Anästhesiärzte und wenn das erledigt ist, kommt es zum Team-Timeout.

00:10:52: Das Team- Timeout ist tatsächlich die letzte Überprüfung durch das gesamte OP-Team bevor der Hautschnitt erfolgt.

00:11:01: Und hier ist der wesentliche Punkt der, das heißt ja auch Team-time out, dass das gesamten Team ganz kurz innehält und sich die Fragen, die der unsterile Beitienst stellt, die von der Checkliste herunter gelesen werden, sich jeder auch wirklich vergegenwärtigt.

00:11:20: Und noch einmal überlegt bin ich jetzt total gepreift dass das jetzt Herr Sendlhofer ist.

00:11:26: es wird als rechte Knie operiert Ich habe die Blutkonserven bestellt usw.

00:11:32: Darf ich da kurz einhaken?

00:11:34: Wie kann man sich das konkret vorstellen, ließt eine Person die Punkte vor während jeder sie im Kopf durchgeht?

00:11:41: oder bestätigt jede Person einzeln laut dass alles erledigt ist.

00:11:45: Genau also die eine Person der nicht steril am Tisch steht liest die Fragen vor.

00:11:52: Bei uns ist es mittlerweile so dass wir die Fragen auch selber lesen könnte weil es überall auf den Monitorien wo wir ja auch ersichtlich sind und dann hat Jeder die Möglichkeit von dem OP-Team eine Antwort zu geben und soll auch eine Antwort geben, also entweder sagt er ja es ist die linke Seite.

00:12:09: Und wenn jetzt einer von dem anwesenden Team der Meinung wäre immer jetzt nicht mehr ganz sicher aber mir kommt vor es war das andere Bein oder das andere Knie.

00:12:20: dann soll es gemäß der WHO OB Checkliste zu einem Stopp kommen.

00:12:25: Der Stopp ist ein innehalten Und dann soll von dem anwesenden Team noch einmal überprüft werden, anhand der Bildgebung die man auf dem Monitor sieht.

00:12:36: Ist dort das Rechte oder das linke Knie, sagen wir mal geröngt?

00:12:39: Oder das CT-Bild vorhanden und so weiter ja.

00:12:44: Wenn es geklärt ist, kann's weitergehen in diesem ganzen Prozess.

00:12:47: Und wenn nicht geklärrt wird, ist die Operation zu unterbrechen bis es eben klar ist was zu tun ist.

00:12:53: Moment mal!

00:12:54: Kurz zur Einordnung.

00:12:55: Die OP-Checkliste der WHO besteht aus drei Schritten, von zwei haben wir bereits gehört – wie von Professor Sendlhofer schon erwähnt.

00:13:03: ganz am Anfang steht das sein in, bei dem unter anderem noch einmal die Identität der Patientin oder des Patienten und die richtige Seite überprüft werden.

00:13:12: Direkt vor dem Hautschnitt erfolgt das Team Time Out, bei dem das gesamte OP-Team kurz innehält und letzte offene Fragen klärt.

00:13:21: Und ganz am Ende noch bevor der Patient zugenäht wird kommt das Sign Out!

00:13:26: Hier wird kontrolliert ob alle Tupfer und Instrumente vollständig sind und ob Gewebeproben korrekt beschriftet wurden damit nichts im Operationsaal zurückbleibt und nichts verloren geht.

00:13:39: Wenn das System schon seit langem eingeführt ist und wirklich von vielen Personen gegen gecheckt wird, wie kann es dann trotzdem vorkommen dass zum Beispiel das falsche Knie operiert wird?

00:13:50: Liegt es daran, dass eine Checkliste irgendwann nur noch routinemäßig abgehakt wird nach dem Motto Ja ja kennen wir eh schon.

00:13:57: Und genau dadurch Fehler durchrutschen?

00:13:59: oder woran liegt das?

00:14:01: Das kann genau aus diesem besagten Grund passieren Wenn viele oder wenn Abläufe auch repetitiv sind, dann ist man eher geneigt.

00:14:11: Ich bin mir eh sicher und er winkt die Frage durch und dann rutscht ein Fehler durch.

00:14:18: Das kann leider passieren.

00:14:20: Deswegen gibt es auch von unserer Seite her ständige Überprüfungen wo man noch einmal vor Ort im OB ist, wo man nochmal einen Team begleitet und beobachtet und immer ein Feedback gibt Wie das Team-Timeout zum Beispiel stattgefunden hat, dass eventuell die Kommunikation jetzt nicht oder dass die kommunikationsverbesserungswürdig gewesen wäre.

00:14:43: Dass vielleicht ein Teammitglied jetzt nicht achtsam war und sich auf einen anderen Teil seiner Arbeit konzentriert hat.

00:14:50: Das kann nämlich passieren, dass jemand nicht zuhört weil er eben eine andere Tätigkeit ausführt, die in seinen Augen jetzt wichtig erscheint und wichtig ist zu dem Zeitpunkt.

00:15:00: aber eben Das Team-Timeout funktioniert nur dann zu hundert Prozent korrekt, wenn sich alle Personen auf dieses Team Time Out konzentrieren und innehalten.

00:15:12: Und wichtig dabei ist auch – das Thema kommt ja immer wieder vor – dass Operationsteams sehr hierarchisch organisiert sind.

00:15:23: Und das Wichtigste ist, dass eine OB Checkliste seine Wirkung noch dann tatsächlich entfalten kann wenn jedes Team mit Glied gleichwertig ist, also eine flache Hierarchie.

00:15:36: Wenn sich jeder auch tatsächlich traut seine Meinung zu äußern... ...wenn ich ein Zweifel habe halte ich mit meinem Zweifeln zurück oder äußere ich diesen Zweifels.

00:15:47: Und das ist der ganz wichtige Punkt und da sind wir in der Psychologie drinnen.

00:15:51: Dafür gibt es auch einen Begriff.

00:15:52: Das nennt sich Speak Up.

00:15:54: Es gibt Speak up Kampagnen weltweit europaweit bei uns jetzt am Uniklinikum Wo wir einfach schauen, wie hoch ist die psychologische Sicherheit in einem Team und ist eine Art Resignation vorhanden.

00:16:08: In dem Team sprich äußere ich meine Meinung oder meine Bedenken und sie werden gehört oder nicht gehört.

00:16:16: Je nachdem wenn ich das Gefühl habe dass die resignation höher ist werde ich zukünftig auch weniger speak up betreiben und darin liegt die Grundproblematik.

00:16:27: Was passiert denn aktuell, wenn ein Fehler bei nahe passiert wäre aber noch rechtzeitig gestoppt werden konnte?

00:16:34: Welche Learnings zieht man daraus?

00:16:36: vorausgesetzt natürlich die Person traut sich auch das anzusprechen.

00:16:40: Also grundlegend haben wir unterschiedliche systemische Vorgehensweisen.

00:16:45: auf der einen Seite hat jeder Mitarbeiter jede Mitarbeiterin die Möglichkeit über ein sogenanntes Anonyme bei Nahefailer melde System nennt sich Ziers Critical Incident Reporting System, Situationen zu beschreiben und abzuschicken.

00:17:03: Und diese Situationsbeschreibung kommt dann in die Stabstelle Qualitäts- und Risikomanagement vom Uniklinikum Graz.

00:17:11: Dort kümmert sich ein Team und analysiert diese Fälle.

00:17:16: Wenn daraus ableitbar ist, dass das jetzt eine neue Fehlerart ist, thematisch von dieser Abteilung auch mit der Rechtsabteilung aufgearbeitet, wenn notwendig.

00:17:29: Oder man überlegt sich eben einen neuen Prozess führt zum Beispiel die Barcode Technologie ein damit man an unterschiedlichen Prozestschritten irgendwo eine höhere Sicherheit herstellen kann.

00:17:40: Die andere Variante ist dass man generell versucht Teams zu stärken um Speak Up Qualität herzustellen.

00:17:50: Das ist ganz ein wichtiger Punkt hängt aber auch natürlich sehr mit der Führungspersönlichkeit eines Teams zusammen.

00:18:00: Daher wirken wir auch ein auf Führungskräfte und sprechen mit Führingskräften oder schicken sie auch zu Seminare-Fordbildungen, ziehen parallel zur Fliegerei – gerade Flugzeugbeloten und die Teams sind ja sehr bekannt, dass sie in einer Hochrisiko Brandstätig sind.

00:18:19: und wenn dort ein Fehler passiert ist es natürlich… die Folge noch tragischer, weil dann stirbt nicht nur der Belot und sterben ja auch alle Passagiere im schlimmsten Fall.

00:18:30: Und das kann dann sehr ungut enden.

00:18:34: Und dahingehend kann man sehr gut parallel ziehen wie kommunizieren die Teams in einem Flugzeug?

00:18:40: Wie versuchen sie Fehler, sagen wir mal proaktiv anzugehen und auch anzusprechen?

00:18:46: Und wie arbeiten Sie mit Checkkisten effizient?

00:18:49: Und gewisse Dinge kann man dann zu Hause in die Medizin transformieren.

00:18:53: Sie haben die Einführung von den Barcodes an den Armwändern erwähnt, gibt es da Daten wie sich das verbessert hat seit der Einführungen?

00:19:01: Passieren seitdem weniger Verwechslungen von Patienten?

00:19:05: Verwechslungen insofern!

00:19:06: Es hat tatsächlich früher eher ... Die Verweichslungen sind eher aufgetreten schon beim Patiententransport.

00:19:13: Man kann sich das so vorstellen, dass wenn in der Ambulanz mehrere Patientinnen sitzen die jetzt eine Gehbehinderung haben oder sich diesen Fuß gebrochen haben und dann auf das Abholen warten.

00:19:27: Dann sind sie vielleicht noch etwas älter, hören etwas schlechter und dann kommt eine Person rein, die ruft dann einen Namen und dann wartet man vielleicht schon eine Stunde, dann ist man geneigt aufzuzeigen ja ich.

00:19:39: Und dann kam es schon vor, dass der eine oder andere falsche Patient mitgenommen worden ist und an eine Station gebracht worden ist.

00:19:47: Wo eigentlich nicht hingehört hätte.

00:19:49: Das klingt jetzt alles banal dieses Beispiel.

00:19:51: aber genau dort beginnen die Fehler.

00:19:54: Jetzt kann man sich vorstellen, jetzt kommt der Fall der Patient A auf einer Station wo eigentlich der Patient B hin kommen soll.

00:20:03: Dann kann es schon passieren, dass dann der falsche Patient aufgenommen wird und die falschen Untersuchungen gemacht werden.

00:20:12: Diese Fehler haben durch die Einführung vom Barcode natürlich massiv abgenommen.

00:20:19: Ein Schwerpunkt ihrer Arbeit sind ja auch digitale Anwendungen für mehr Patientinnen-Sicherheit.

00:20:25: Sie haben vorhin bereits Medikamentendossierung erwähnt, es geht auch um Prognosewerkzeuge – an welche Stellen kann die Digitalisierung schon jetzt dazu beitragen, Operationen und die Versorgung davor und danach sicherer zu machen?

00:20:38: Digitalisierung kann sehr vieles mal absichern helfen.

00:20:43: Man darf aber nicht dem Druckschluss unterliegen, dass jetzt die KI oder Digitalisierung alle Probleme einem Arten nimmt.

00:20:51: Wenn ich nur an die Medikation denke, weil es ist erwähnt haben auch Medikamente werden tagtäglich von Menschen verschrieben, von Ärzten verschrieben und von der Pflege dann ausgeteilt oder von der Apotheke hergestellt.

00:21:05: Auch dort arbeiten Menschen und auch dort können wiederum Fehler passieren.

00:21:10: Und wir haben es zum Beispiel auch angesehen auf Bettenstationen im chirurgischen Setting, wie hoch ist die Fehlerrate von Medikamenten, die in den sogenannten Dispensern hineinkommen?

00:21:25: Die dann einem Patientenbett an den Patienten übergeben werden.

00:21:30: Da gibt's natürlich auch Fehlermöglichkeiten, dass man zwar Tablette genommen hat beim Austeilen, aber sie ins falsche Fach gelegt hat.

00:21:40: Also nicht morgens, sondern zum Beispiel abends hinein.

00:21:43: Wenn das jetzt auch Schmerzmittel gewesen wäre und der Patient ist dann zwölf Stunden ohne Schmerzwittele, wenn ich an die kirurgischen Einheiten denke, ist das natürlich nicht optimal.

00:21:56: Und da gibt es viele Fehlermöglichkeiten.

00:21:58: wie kann die falsche Tablette in den Dispenser geben, ich kann keine Tablette in der Dispension geben.

00:22:04: Ich kann es zum falschen Zeitpunkt geben und überdosieren.

00:22:08: Also das sind alles Möglichkeiten.

00:22:10: Und da haben wir uns tatsächlich mit Digitalisierungsmöglichkeiten beschäftigt und mit einer Firma einen Prototypen gebaut, der gerade in klinischer Testung ist und knapp vor Zulassung wenn's die Testung schafft wo mittels KI überprüft wird, ob sich gemäß der ärztlichen Anordnung auch die Tabletten im richtigen Fach in der richtigen Dosierung befinden und somit die Pflege, die diesen Prozess tagtäglich sagen wir mal hundertfach macht unterstützt eben fehlerfreier zu werden.

00:22:47: Und in der Theorie, in den ersten Tests, Brehtests präklinischen Tests hat das alles sehr gut funktioniert.

00:22:54: Und jetzt sind wir soweit, dass wir eben in die klinische Studie gehen gemäß Medizinprodukte gesetzt.

00:23:01: und wenn das Tool funktioniert.

00:23:03: In der klinischen Testung dann hoffen wir, dass wenn wir alle Regularien durchlaufen haben, dass man nächstes Jahr damit die Welt ein wenig sicherer machen können zumindest bei oralen Medikationen weil was letztlich auch übrig bleibt ist Auch wenn ich weiß Fehler macht, aber ich kann ihnen keine andere Systematik zur Verfügung stellen um diese Fehler zu reduzieren.

00:23:27: Dann muss sich sie ein Stück weit auch akzeptieren.

00:23:30: Das ist das sogenannte Restrisiko.

00:23:32: Vom Restrisico spricht man ja auch in allen anderen Lebenslagen.

00:23:36: es gibt's und hier aus meiner Sicht einer der größten Ansatzpunkte der Digitalisierung dieses Restrisikos was man kennt noch einmal zu minimieren Und das kann die KI tatsächlich bewerkstelligen.

00:23:51: Was die KI oder Digitalisierung auch noch helfen kann, ist mittlerweile gibt es eine Datenflut zu ... oder Informationsflut zur Patientin.

00:24:02: alle möglichen Laborwerte, alle mögliche Medikamente, alle Möglichkeiten Symptome, die er hat und so weiter und so fort.

00:24:08: Wenn man da eventuell etwas über sieht beim Lesen dann kann's auch wieder

00:24:13: evtl.,

00:24:13: sag ich einmal, zu einem möglichen Fehler kommen Und da kann die KI und Digitalisierung helfen, sehr gute intelligente Zusammenfassungen zu machen.

00:24:24: Zu einem Patienten um eben tunlichst nichts zu übersehen.

00:24:29: Sie haben Medikamente erwähnt, die Patienten nehmen.

00:24:32: Es gibt auch Allergien, die bestehen können.

00:24:35: Da muss man sagen Sicherheit ist vielleicht nicht ausschließlich Aufgabe des medizinischen Personals weil manche Dinge einfach nicht bekannt sein können.

00:24:43: Das müssen die Patienten selbst mitteilen.

00:24:46: Gleichzeitig darf die Verantwortung natürlich nicht auf die Patientinnen abgewälzt werden.

00:24:50: Welche Rolle können Patienten also selbst spielen, ohne das Gefühl zu bekommen jeden Schritt überwachen zu müssen?

00:24:57: Rotzdem auch sagen wir mal bei der Sache bleiben.

00:24:59: Also wenn Patienten zum Beispiel jetzt in einem Patientenzimmer liegen sollen sie schauen ob ich ja eh das Patienten-Armband habe dass eben meine Namen beinhaltet mein Geburtsdatum und meine Sozialversicherungsnummer.

00:25:15: Jetzt kann ich nicht davon ausgehen, dass in jedem Krankenhaus in Österreich ein Barcode oben ist.

00:25:20: Der dann alle weiteren Schritte mit unterstützt in der Digitalisierung.

00:25:25: Das ist ein ganz wichtiger Punkt wenn ich jetzt nicht kognitiv beeinträchtigt bin als Patient und ich weiß mein linkes Bein wird operiert und die Ärztin macht den Pfeil auf das rechte Bein dann sollte ich mich melden und einfach hinterfragen, warum haben sie den Pfeil auf das andere Bein gemacht?

00:25:45: Es wird jedoch das andere operiert.

00:25:48: Also Mitwirken ist auf jeden Fall sicherlich wichtig und wir reden auch immer von Gesundheitskompetenz Health Literacy, sagen wir mal.

00:25:57: je aufgeklärter informierter Patienten sind umso hilfreicher es natürlich auch für das Personal.

00:26:04: Also Patienten können sehr viel mitwirken.

00:26:06: Natürlich wollen wir auch keine Verantwortung an Patienten abwälzen, aber wenn Patienten wissen, dass sie eine Allergie haben und Sie geben sie nicht an dann kann das natürlich zu einem Problem werden.

00:26:18: Umgekehrt wissen wir auch, dass sehr viele Patienten Allergien angeben es sich aber um keine Allergie in Handel sondern um Unverträglichkeiten.

00:26:26: Aber wir nehmen in der Regel das dann hin als Allergy damit wir auf der sicheren Seite sind.

00:26:34: Meistens geht es um Benizellinalergie.

00:26:36: Ich habe noch eine Frage zu den Never-Events, die Sie erwähnt haben.

00:26:40: Wie kann man öffentlich über solche Risiken sprechen ohne bei Patientinnen und Patienten, die eine notwendige Operation brauchen, unnötige Ängste zu schüren?

00:26:50: Ich glaube das ist wie das Eingangsstatement von mir war.

00:26:54: Jetzt muss man dran denken wenn man hat eine Million Eingriffe und vielleicht hundert Fehler und von diesen Hundert Fehler sind... alle möglichen Fehler im Begriff und jetzt nicht solche, die jetzt mit ja sagen mal hohe Wellen schlagen.

00:27:08: Und diese Fehler sind wirklich sehr selten aber sie können tatsächlich passieren.

00:27:15: also die Statistik sagt auch aus dass bei jedem vierzigtausendsten Eingriff, chirurgischen Eingrifft ein Fehler dieser Art wie Sie es jetzt meinen basieren kann, Tupfer vergessen falsche Seite operiert.

00:27:29: das ist möglich.

00:27:31: Dennoch muss man einfach die Patienten aufklären, dass wir höchste Sicherheitsstandards haben.

00:27:37: Alle haben hohe Sicherheitsstandards aber wiederum Menschen arbeiten und Fehler können passieren.

00:27:44: Und ich habe größtes Verständnis natürlich das solche Dinge im Medial dann sehr hochgehen.

00:27:50: es ist natürlich für ein Krankenhaus auch nicht gut und auch nicht schön wenn solche Dinge passieren.

00:27:55: Das will ja keiner!

00:27:57: Es macht ja auch keiner absichtlich.

00:28:00: dann geht das medial, ist dann teilweise natürlich für uns auch wieder eine Unterstützung des Themas noch einmal zu thematisieren.

00:28:12: Wobei wir es regelmäßig thematisiere.

00:28:15: Das ist ein weltweites Thema.

00:28:18: Never Events ist jetzt keine Erfindung von Österreich, Schweiz oder Deutschland sondern das ist weltweit das Thema genauso wie das Thema Patientensicherheit.

00:28:27: eines ist

00:28:28: Die Medoni Graz hat mit dieser Professur ja gewissermaßen darauf reagiert.

00:28:33: Seit zwanzig-fünfundzwanzig sind sie Professor für Patientinensicherheit und auch für Nachhaltigkeit, zwei große aber doch sehr unterschiedliche Themen.

00:28:42: wie lassen sich diese beiden im Operationssaal miteinander verbinden?

00:28:46: Da sind wir schon wieder bei der OBG-Kliste.

00:28:48: wenn wir jetzt ein paar Jahre zurückdenken wo wir noch in analoger Welt gelebt haben wurde die OBJ-Kliste in Papierform jeden Tag mehrfach für jeden Patienten ausgedruckt, dann beklebt mit dem Patientennetikett und abgehakt wenn die Frage gestellt worden ist.

00:29:07: Und dann der Krankengeschichte beigelegt, die Krankenggeschichte wurde dann gescannt digitalisiert also von Papier über Speicherplatz über Arbeitsschritte sehr viele kleinteilige Prozesse bis dann das Ganze versiegelt mehr oder weniger digital vorliegt.

00:29:26: Wir haben einfach den Weg umgedreht und haben die Papiercheckliste voll digitalisiert, dass eben kein Papier mehr ausgedruckt werden muss – und das macht in unserem Fall zwei Tonnen Papier pro Jahr aus zum Beispiel.

00:29:41: Wenn man daran denkt jeder Patient hatte eine präoperative Checkliste, eine operative Checkliste wir hatten vierundvierzigtausend Operationen oder haben vierzigtausend Proberationen, dann gibt es noch kleinere Eingriffe wo auch eine Checkliste verwendet wurde.

00:29:56: Da kommt schon was zusammen.

00:29:57: ja also das ist zum Beispiel ein Teil der Nachhaltigkeit.

00:30:02: oder wenn man weiter denkt im Medikationsbereich Wenn ich die Verwurfsraten von falsch eingeteilten Medikamente helfen kann zu vermeiden Das heißt falsches Medikament kommt in den Dispenser und man kommt dann eventuell noch drauf Und dann muss man das medikament wieder rausnehmen Und dann gegen das Richtige ersetzen, dann wird es ja weggeschmissen.

00:30:23: Das ausgeteinte Medikament also.

00:30:26: in dieser Richtung kann man sich das Thema Nachhaltigkeit auf jeden Fall vorstellen.

00:30:30: und nachhaltigkeit ist auch gemeint dass die Themen auch nachhaltig wirken.

00:30:36: Also nicht nur dass ich zum Beispiel heute sage okay Es ist der Fehler a aufgetreten Wir haben ihn bearbeitet behandelt besprochen warst das und es folgt keine weitere Aktivität.

00:30:50: für uns ist das Thema erst erledigt, wenn wir sehen.

00:30:53: Das Dinge neue Prozesse neu Sicherheitsmaßnahmen in der Routine auch Verwendung finden und sich auch sinnhaft entfalten Und nicht sage ich einmal einfach nur verwendet werden weil eine Obrigkeit gesagt hat Es soll verwendete oder gemacht werden damit man sich in einem höheren Sicherheitsgefühl wert oder wehnt.

00:31:16: Und das ist für mich auch Nachhaltigkeit.

00:31:19: Auf der einen Seite der Umweltgedanke, natürlich auf der anderen Seite der monetäre Gedanke bei Medikamentenverwürfen und die Nachhaltigkeit, dass Prozesse wirken.

00:31:31: Das ist nachhaltig.

00:31:33: Nun zum Abschluss.

00:31:35: Wir haben jetzt sehr viel gehört von Ihnen, wie die Sicherheit von Patientinnen und Patienten im Operationssaal davor und danach gewährleistet wird – ein bisschen provokant.

00:31:43: vielleicht aber ist die sicherste Operation am Ende jene, die durch gute Prävention gar nicht erst notwendig wird.

00:31:49: oder greift das zu kurz?

00:31:51: Was will ich drauf sagen?

00:31:53: Ja!

00:31:55: Das Gleiche könnte man mit einer Gegenfrage beantworten.

00:31:57: Wie kann man vermeiden dass man Unfall mit einem Auto macht indem er nicht autofährt In dem man kein Fußgänger ist und man einfach zu Hause sitzt, aber auch zuhause kann einen Kasten entgegenfliegen.

00:32:10: Man hat sich dann auch verletzt oder ist gestorben?

00:32:12: Ja natürlich Prävention, Gesundheitskompetenz sind die Punkte wo man angreifen muss.

00:32:19: Wir machen das auch sehr.

00:32:20: wir haben in unserem Forschungsteam eine eigene Research Unit für Patientensicherheit und Nachhaltigkeit in der Chirurgie und da bin ich nicht alleine, das sind mehrere Mitarbeiterinnen.

00:32:33: Und da ist ein Schwerpunkt die Health Literacy.

00:32:36: Wir versuchen dass wir evidenzbasierte Informationen Patienten oder auch schon Bürgerinnen zu einer Zeit zur Verfügung stellen wo sie noch gar nicht wissen dass sie ein gewisses Problem haben werden.

00:32:50: weil wir einfach glauben und es ist ja ganz klar also gesunde Ernährung Bewegung etc.

00:32:56: hilft sehr vieles zu vermeiden kann natürlich nicht jeder sich in dem Ausmaß bewegen, wenn er schon irgendwelche anderen Probleme hat.

00:33:04: Bewegungsapparattechnisch oder Ernährungstechnisch.

00:33:07: aber Health Literacy greift bei uns vor einer Operation, nicht knapp vor einer Operation.

00:33:14: Wir bereiten Patienten mit unserem besten Wissen vor was wir da legen können und wir entwickeln auch dahingehend mobile Anwendungen, Web-Applikationen wo wir Patientinnen ein Jahr schon vor einer Operation begleiten, damit sie dann zur Operation bestmöglich zum Beispiel vorbereitet kommen.

00:33:38: Wie diese Dinge erst nicht dann machen oder lernen oder erfahren sondern schon das Jahr davor bestmöglich vorbereitet sind.

00:33:47: Das sind für uns ganz wichtige Anknüpfungspunkte.

00:33:50: Professor Sendelhofer vielen Dank fürs Gespräch!

00:33:53: Danke.

00:33:54: Weitere Informationen zur Arbeit von Gerald Zendlhofer und zum Thema Patientinensicherheit finden Sie in den Shownotes dieser Folge.

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00:34:11: – bis zum nächsten Mal im Hörgang.